TULBURAREA BIPOLARA

1. Ce înseamnă ” bipolar”?

Cu toții am auzit cel putin o dată în viață termenul ”bipolar”, însă de cele mai multe ori într-un context greșit. Oamenii îl folosesc, de obicei, pentru a descrie o persoană care trece de la o stare la alta într-un timp foarte scurt. În realitate, bipolar este cineva care suferă de tulburare afectivă bipolară.

2. Ce este tulburarea afectivă bipolară?

Tulburarea afectivă bipolară (TAB) este o afecțiune psihiatrică caracterizată prin schimbări ale dispoziției, cu alternanțe ale episoadelor maniacale, hipomaniacale sau depresive.

            Dispoziţia se defineşte ca un ton emoţional generalizat care influenţează profund punctul de vedere şi percepţia de sine, a altora şi a mediului în general. Tulburările dispoziţiei sunt condiţii frecvente, potenţial letale şi foarte tratabile, în care pacienţii

resimt dispoziţii anormal de crescute sau scăzute. Anormalităţile dispoziţiei se însoţesc de multiple semne şi simptome care afectează aproape toate domeniile de funcţionare.

2.1. Tipuri de tulburare bipolară

• Tulburarea bipolară I.
• Tulburare bipolară II.
• Tulburare bipolară cu ciclare rapidă
• Tulburarea ciclotimică.
• Tulburarea bipolară indusă de substanțe sau medicamente
• Tulburarea bipolară secundară unei afecțiuni medicale

2.2. Tulburare bipolară cu elemente psihotice

Elementele psihotice sunt reprezentate de idei delirante (certitudini false, bazate pe deducția incorectă despre realitatea externă, care sunt susţinute ferm în pofida probelor sau dovezilor obiective şi evidente în sens contrar şi în pofida faptului că alţi membri ai culturii respective nu impărtăşesc credinţa respectivă), halucinații (percepţii senzoriale false ce apar în absenţa oricărui stimul extern) sau tulburări de gândire. Acestea pot apărea oricând pe parcursul episodului, însă nu toate persoanele cu TAB le vor avea. Dacă se manifestă elementele psihotice, se va specifica dacă sunt congruente sau incongruente cu dispoziția:

• Congruente cu dispoziția: pe parcursul episoadelor maniacale, conținutul ideilor delirante și al halucinațiilor este în concordanță cu temele maniacale tipice de grandoare, invulnerabilitate, etc., dar pot cuprinde și teme de suspiciune sau paranoia, în special cu privire la îndoielile celorlalți legate de calitățile, realizările, etc. ale individului.
• Incongruente cu dispoziția: conținutul ideilor delirante și al halucinațiilor nu este în concordanță cu temele specifice polarității episodului sau conținutul este o asociere de teme congruente și incongruente cu dispoziția.

3. Care sunt simptomele tulburării afective bipolare ?

Simptomele pe care le resimte pacientul sunt, de obicei, în concordanță cu episodul în care se află, maniacal sau depresiv, dar pot exista și episoade mixte.

Așadar, pentru a înțelege mai bine, vom detalia simptomele care pot fi prezente în fiecare dintre episoade:

• Episodul maniacal se caracterizează prin:
• dispoziţie ridicată, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă, cu durata de cel puţin o săptămană (sau cu orice durată dacă a fost necesară spitalizarea).
• stimă de sine crescută sau grandiozitate
• nevoie scăzută de somn (de ex., se simte odihnit după numai 3 ore de somn), energie excesivă
• logoree ( pacientul este mai vorbăreț decât de obicei) sau presiunea de a vorbi continuu
• fugă de idei (succesiune rapidă a gândurilor sau vorbirii, în care conţinutul se schimbă brusc, iar pacientul poate să fie incoerent) sau senzaţia subiectivă că gândurile aleargă
• distractibilitate (atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi neimportanţi sau irelevanţi)
• creşterea activităţilor orientate către un scop (fie social – la muncă sau şcoală – fie sexual) sau agitaţie psihomotorie
• implicare excesivă în activităţi plăcute care au potenţial ridicat de consecinţe negative (de ex. angajarea în serii de cumpărături necontrolate, legături sexuale indiscrete sau investiţii necugetate în afaceri, jocuri de noroc)
• Episodul hipomaniacal este asemănător cu cel maniacal, doar că perioada de timp în care pacientul prezintă dispoziţie ridicată, expansivă sau iritabilă anormală este mai scurtă, cel puțin 4 zile.
• Episodul depresiv major se caracterizează prin:
• dispoziţia depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicată fie de relatarea subiectivă (de ex., se simte trist sau„gol“), fie de observaţiile făcute de către alţii

La copii şi adolescenţi dispoziţia poate să fie iritabilă.

• anhedonia – interes sau plăcere marcat diminuate faţă de toate, sau aproape toate, activităţile, în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (indicate fie de relatarea subiectivă, fie de observaţiile făcute de alţii).
• pierdere în greutate semnificativă, fără să ţină un regim de slăbire, sau creştere în greutate
• descreştere/creştere a apetitului aproape în fiecare zi
• insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi.
• agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de alţii, şi nu simplele senzaţii subiective de nelinişte sau lentoare).
• oboseală sau pierdere a energiei aproape în fiecare zi.
• simţăminte de devalorizare sau de vinovăţie excesivă sau inadecvată (care poate să fie delirantă) aproape in fiecare zi (nu doar auto–reproşuri sau vinovăţie legate de faptul de a fi bolnav).
• capacitate de gândire sau concentrare diminuată sau indecizie, aproape în fiecare zi (fie prin relatările subiective, fie observate de alţii).
• idei recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără un plan specific sau tentativă de sinucidere ori plan specific de sinucidere.

4. Care sunt cauzele tulburării afective bipolare?

Încă nu s-au descoperit cauze precise și definite ale tulburării bipolare. Totuși, rezultatele a numeroase studii sugerează că ar putea exista factori genetici, biologici și de mediu în spatele debutului bolii, precum și recăderea acesteia după tratament

Factorii genetici

Se pare că TAB poate fi moștenită din familie. S-a dovedit că dacă unul dintre gemeni suferă de tulburare bipolară, celălalt geamăn are 70% șanse să o aibă și el. Dacă un părinte este bipolar, șansele copilului de a face boala cresc cu 10-15%, iar în cazul în care ambii părinți sunt bipolari, șansele copilului sunt de 30-40%.

Oamenii de știință au căutat markeri genetici exacți care apar întotdeauna atunci când cineva are tulburare bipolară. Un marker genetic este o genă care are o locație cunoscută pe ADN și poate fi utilizată pentru a identifica trăsăturile moștenite. Momentan, studiile nu au arătat nicio genă specifică care să iasă în evidență ca fiind cea care provoacă întotdeauna tulburarea bipolară, însă există niște variante genomice care au fost identificate la mai multe persoane care au boala.

Factori biologici

• Disfuncția neurotransmițătorilor – neurotransmițătorii sunt substanțele chimice care transportă mesaje în creier. Acestea includ serotonina și norepinefrina, printre altele. Când acești neurotransmițători nu funcționează corect, pot duce la apariția tulburării bipolare.
• Debutul sau apariția anumitor afecțiuni medicale – câteva afecțiuni medicale au fost strâns asociate cu tulburarea bipolară. Persoanele care au aceste afecțiuni sunt mult mai susceptibile de a fi diagnosticate cu tulburare bipolară. ( de exemplu: scleroza multiplă, sindromul Cushing).
• Schimbări hormonale – modificările hormonale, cum ar fi cele care urmează sarcinii, pot fi, de asemenea, asociate cu apariția tulburării bipolare.
• Factori de mediu
• Consumul de alcool sau droguri – nu cauzează neapărat tulburarea bipolară, dar poate provoca o recidivă sau agrava starea. Depresiile sunt, de obicei, mult mai severe pentru cei care utilizează aceste substanțe. Consumul de droguri poate declanșa un episod maniacal sau depresiv.
• Pierderi majore.
• Alți factori de stres – pot declanșa apariția, recăderea sau agravarea tulburării bipolare. O slujbă stresantă, un divorț sau asumarea a prea multe responsabilități sunt doar câțiva dintre factorii de stres care pot provoca această afecțiune psihiatrică.
• Medicamente – modificările aduse schemelor de tratament pentru afecțiuni psihiatrice sau medicale pot declanșa episoade bipolare.

5. Cine este predispus tulburarii bipolare?

Tulburarea bipolară are o frecvență mai mare în țările cu venit ridicat (1,4%) comparativ cu cele cu venit redus (0,7%). Indivizii care au trecut prin despărțire, divorț sau sunt văduvi suferă de această tulburare mai des decât cei căsătoriți sau care nu au fost niciodată căsătoriți.

Persoanele cu istoric familial de tulburare bipolară au șanse de 10 ori mai mari să facă boala decât populația generală. De asemenea, persoanele care suferă de alte tulburări psihice, au risc mai mare de a dezvolta TAB.

6. Care sunt complicațiile TAB?

Dacă nu este tratată, tulburarea bipolară poate duce la modificări ale dispoziției mai lungi și mai severe. De exemplu, episoadele de depresie bipolară pot dura până la 6 luni, în timp ce episoadele maniacale pot dura până la 4 luni fără tratament continuu.

Cea mai importantă complicație a tulburării bipolare este riscul de suicid. Conform studiilor, acesta fiind de cel puțin 15 ori mai mare la bipolari decât în populația generală. TAB contribuie la un sfert din totalul tentativelor de suicid reușite. Letalitatea tentativelor poate fi mai mare la indivizii cu tulburare bipolară tip II comparativ cu tulburarea bipolară tip I.

Alte complicații care mai pot apărea:

• abuz de substanțe
• anxietate
• afecțiuni cardiace și cardiovasculare
• diabet
• obezitate

7. Există teste pentru tulburarea bipolară?

În general, diagnosticul este clinic, bazându-se pe criteriile fiecărui episod, dar de multe ori teste psihologice pot ghida diagnosticul. Există și alte teste mai puțin cunoscute și mai puțin folosite în practică.

A) Teste psihologice

1. Scale de cotare. Pot fi utilizate pentru asistenţă in diagnostic şi în evaluarea eficacităţii tratamentului. Inventarul de Depresie Beck (Beck Depression Inventory) şi Scala de Auto–Cotare Zung (Zung Self–Rating Scale) se scorează de către pacient. Scala de Cotare Hamilton Pentru Depresie (Hamilton Rating Scale for Depression, HAM–D), Scala de Cotare a

Depresiei Montgomery Asberg (Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS) şi Scala de Cotare a Maniei Young (Young Mania Rating Scale) se scorează de către examinator.

2. Testul Rorschach. Set standardizat ce constă din 10 pete de cerneală, cotate de examinator; în depresie – asociaţii puţin numeroase, răspunsuri lente.
3. Testul de apercepţie tematică (TAT). Serie de 30 de imagini ce înfăţişează situaţii şi evenimente interpersonale ambigue. Pacientul crează o povestire despre fiecare scenă. Depresivii vor crea povestiri depresive, iar maniacalii – povestiri mai grandioase şi mai dramatice.

B) Testul de supresie la dexametazonă. Nonsupresia (DST pozitiv) se datorează hipersecreţiei de cortizol, secundară hiperactivităţii axului hipotalamo–hipofizo–suprarenal. DST este anormal la 50% din pacienţii cu depresie majoră. Utilitatea clinică a DST este limitată, din cauza frecvenţei rezultatelor fals–pozitive şi fals–negative. Eliberarea redusă de TSH ca răspuns la administrarea de hormon eliberator al tirotropinei (TRH) se raportează atat în depresie cât şi în manie. Eliberarea de prolactină ca răspuns la triptofan este descrescută. Testele respective nu sunt complet puse la punct.

C) Imagistica cerebrală. Lipsesc modificările cerebrale majore. Se poate constata mărirea ventriculilor cerebrali la tomografia computerizată (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotică; descreşterea fluxului sanguin în ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi. Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a arătat, de asemenea, că bolnavii cu tulburare

depresivă majoră au nuclei caudaţi şi lobi frontali mai mici decat subiecţii de control. La bolnavii cu tulburare bipolară I, spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS) a generat date concordante cu ipotezele potrivit cărora fiziopatologia acestei tulburări ar implica reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic de membrană.

8. Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul se formulează în urma unei anamneze detaliate și pe baza criteriilor elaborate în Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale (DSM).

Conform DSM-5 criteriile de diagnostic sunt:

• Pentru episodul maniacal

– perioadă distinctă de dispoziţie ridicată, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă, cu durata de cel puţin o săptămană (sau cu orice durată dacă a fost necesară spitalizarea).

– în cursul perioadei de perturbare dispoziţională, trei (sau mai multe) din simptomele prezentate mai sus au persistat (patru dacă dispoziţia nu este

decât iritabilă) şi au fost prezente intr–un grad semnificativ.

– tulburarea dispoziţiei este suficient de severă pentru a cauza alterarea marcată a funcţionării ocupaţionale sau a activităţilor sociale uzuale sau a relaţiilor cu alţii, sau pentru a necesita spitalizarea pentru a preveni să işi facă rău sieşi sau altora, sau există elemente

psihotice.

– simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidia).

• Pentru episodul hipomaniacal

– perioadă distinctă de dispoziţie persistent ridicată, expansivă sau iritabilă cu durată continuă de cel puţin 4 zile, clar diferită de dispoziţia obişnuită nedeprimată.

– în cursul perioadei de perturbare dispoziţională au persistat trei (sau mai multe) din simptomele de mai sus (patru dacă dispoziţia este doar iritabilă) şi au fost prezente într–un grad semnificativ.

– episodul se asociază cu o modificare lipsită de echivoc a funcţionării, care este necaracteristică pentru persoana respectivă atunci când nu are simptome.

– perturbarea dispoziţiei şi modificarea funcţionării sunt observabile pentru alţii.

– episodul nu este suficient de sever ca să cauzeze alterarea marcată a funcţionării sociale sau ocupaţionale sau ca să necesite spitalizare şi nu există elemente psihotice.

– simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidism).

• Pentru episodul depresiv major

– cinci (sau mai multe) din simptomele de mai sus au fost prezente în cursul unei aceeaşi perioade de 2 săptămani şi reprezintă o schimbare faţă de funcţionarea anterioară; cel puţin unul dintre simptome este dispoziţia depresivă sau pierderea interesului şi plăcerii.

– simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaţionale sau în alte arii importante ale funcţionării.

– simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipotiroidie).

– simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu – după pierderea unei persoane iubite simptomele persistă pentru mai mult de 2 luni sau se caracterizează prin deteriorare funcţională marcată, preocupări morbide cu devalorizarea, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau inhibiţie psihomotorie.

Tipurile de tulburare bipolară se diferențiază astfel:

• Tulburarea bipolară I. Pacientul a îndeplinit criteriile pentru un episod maniacal sau mixt complet, de obicei suficient de sever pentru a necesita spitalizarea. Pot să apară şi episoade depresive majore sau episoade hipomaniacale.
• Tulburare bipolară II. Pacientul a avut cel puţin un episod depresiv major şi cel puţin un episod hipomaniacal, dar nici un episod maniacal.
• Tulburare bipolară cu ciclare rapidă. Patru sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte in decurs de 12 luni. Tulburarea bipolară cu episoade mixte sau rapid ciclante pare să fie mai cronică decat tulburarea bipolară fără episoade care alternează.
• Tulburarea ciclotimică. Tulburare mai puţin severă, cu perioade alternante de hipomanie şi moderată depresie. Condiţia este cronică şi nepsihotică. Simptomele trebuie să fie prezente timp de cel puţin 2 ani. Este la fel de frecventă la

bărbaţi şi la femei. De obicei, debutul este insidios şi are loc spre sfarşitul adolescenţei sau la adultul tanăr. Este frecvent abuzul de substanţe. Printre rudele de gradul intai ale pacienţilor, tulburarea depresivă majoră şi tulburarea bipolară se intalnesc mai frecvent decat in populaţia generală. Oscilaţiile dispoziţionale recurente pot să ducă la dificultăţi sociale şiprofesionale. Poate să răspundă la litiu.

• Tulburarea bipolară indusă de substanțe sau medicamente. Perturbarea dispoziției și simptomele apar în timpul sau în scurt timp după intoxicația sau sevrajul la o substanță sau după expunerea la un medicament.
• Tușburarea bipolară secundară unei afecțiuni medicale. Există dovezi din istoric, examen fizic și analize de laborator că tulburarea reprezintă consecința fiziopatologică directă a unei alte afecțiuni medicale.

9. Tulburarea bipolară se vindeca?

Este o întrebarea firească pe care toată lumea o pune atunci când vine vorba de o boală, din păcate, în cazul tulburării bipolare răspunsul este negativ. Această afecțiune nu se vindecă, însă poate fi ținută sub control cu tratament și un stil de viață sănătos. Totuși, în afara episoadelor, persoanele care suferă de TAB pot fi funcționale și pot duce o viață normală pe perioade lungi de timp.

10. Cum se tratează?

Există mai multe opțiuni de tratament pentru tulburarea bipolară. Fiecare persoană cu tulburare bipolară poate răspunde diferit la tratament și se decide o combinație unică de tratamente.

Dintre medicamentele folosite amintim:

• Stabilizatori de dispoziție, cum ar fi litiu, acid valproic.
• Antipsihoticele atipice (de exemplu quetiapina), care pot trata atât episoadele maniacale, cât și depresive și care ajută la menținerea unei stări de spirit stabile.
• Antidepresivele , deși nu toți cei cu tulburare bipolară răspund bine la antidepresive. Aceste medicamente pot declanșa episoade maniacale la unii dintre pacienți.

S-a constatat că utilizarea psihoterapiei împreună cu medicația este mai eficientă decât medicația singură ca tratament pentru tulburarea bipolară. Psihoterapia nu este indicată atunci cand bolnavul parcurge un episod maniacal. În această situaţie, siguranţei pacientului şi a celorlalţi trebuie să i se acorde cea mai mare importanţă şi trebuie să se ia măsurile farmacologice şi fizice necesare pentru protejarea şi calmarea bolnavului.

Tipuri de psihoterapie care pot fi folosite la persoanele cu TAB:

• Terapia cognitivă – a fost studiată in legătură cu creşterea complianţei pacienţilor bipolari la terapia cu litiu.
• Terapia comportamentală – poate să fie deosebit de eficientă pe parcursul tratamentului intraspitalicesc al bolnavilor, ajutând la stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau inadecvat, prin diverse tehnici
• Psihoterapia orientată psihanalitic – poate fi benefică in recuperarea şi stabilizarea pacienţilor maniacali, dacă bolnavul este capabil să obţină şi doreşte să obţină o inţelegere a conflictelor subiacente care pot să declanşeze şi să alimenteze episoadele maniacale. Poate, de asemenea, să ajute bolnavii să–şi inţeleagă opoziţia faţă de medicaţie şi, astfel, poate să crească complianţa.
• Psihoterapia suportivă – este indicată, în special, în cursul fazelor acute şi în perioada de început a recompensării. Unii bolnavi nu pot să tolereze decat psihoterapia suportivă, în timp ce alţii tolerează terapia orientată către înţelegere. Terapia suportivă este indicată mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolară cronică, la care pot să existe simptome interepisodice reziduale semnificative şi deteriorare socială.
• Terapia de grup – poate să fie utilă în influenţarea negării şi grandiozităţii defensive a bolnavilor maniacali. Este utilă în lucrul cu diferite probleme frecvente ale pacienţilor maniacali, cum ar fi singurătatea, ruşinea, inadecvarea, teama de boală mintală şi pierderea controlului. Este utilă în reintegrarea socială a bolnavilor. Nu este indicată la bolnavii acut suicidari.
• Terapia familială – este deosebit de importantă la bolnavii bipolari, pentru că tulburarea acestora este intens familială (afectând 20–25% din rudele de gradul intai) şi pentru că episoadele maniacale pot fi deosebit de disruptive pentru serviciul şi relaţiile interpersonale ale pacienţilor. În cursul episoadelor maniacale bolnavul poate să cheltuiască sume imense din banii familiei sau poate să se comporte nepotrivit din punct de vedere sexual; este necesar să se lucreze cu sentimentele reziduale de manie, vinovăţie şi ruşine ale membrilor familiei. Se pot explora modalităţile de îmbunătăţire a complianţei la tratament şi de recunoaştere a evenimentele declanşatoare ale episoadelor

Tratamentul cel mai eficient va varia de la o persoană la alta. O persoană cu tulburare bipolară poate discuta toate opțiunile cu medicul său pentru a decide care tratamente pot fi cele mai potrivite pentru ei.

11. Cum gestionăm tulburarea bipolară?

Respectarea unui plan de tratament poate reduce severitatea și recurența episoadelor de dispoziție. Managementul pe termen lung al tulburării bipolare înseamnă mai mult decât un simplu plan de tratament, autogestionarea având un rol foarte important în recuperare.

Strategiile de autogestionare pot include:

• crearea unui bun echilibru între viața profesională și viața personală
• construirea unor relații pozitive
• o dietă sănătoasă
• exerciții frecvente
• somn suficient
• evitarea consumului de alcool sau alte substanțe psihoactive

Schimbările de dispoziție datorate tulburării bipolare pot să nu fie întotdeauna evitate. Cu toate acestea, în timp, o persoană poate deveni mai bună la recunoașterea semnelor timpurii ale schimbărilor de dispoziție și poate dezvolta strategii pentru a reduce efectul acestora. Strategii precum yoga și meditația pot aduce mai multă conștientizare asupra schimbărilor de dispoziție. Activitățile de îngrijire personală, inclusiv înotul, cititul, muzica sau păstrarea unui jurnal, pot ajuta, de asemenea, la modificări moderate ale dispoziției înainte ca acestea să escaladeze.

În cazul în care cineva din familie suferă de tulburare bipolară iată câteva sfaturi pe care le puteți urma:

• aveți răbdare cu persoana respectivă
• informați-vă cu privire la boală
• asigurați-vă că primește ajutor de specialitate, că își urmează tratamentul și că merge regulat la medic
• încercați să faceți împreună activități relaxante
• acceptați limitele persoanei respective și limitele dumneavoastră
• încercați să aveți o comunicare sinceră

Tulburarea bipolară este o afecțiune cronică, pacientul și familia acestuia trebuie să o accepte și să învețe să trăiască cu ea. Este foarte important ca pacientul să meargă regulat la medic, să discute cu acesta planurile de tratament și să aibă un stil de viață sănătos.

BIBLIOGRAFIE

1. Manualul de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mentale (DSM-5)
2. Manual de buzunar de psihiatrie clinică Kaplan&Sadock – ediția a3a
3. Tratat de psihiatrie – Aurel Romila, ediția a2a, București 2004
4. Tratat de psihiatrie Oxford, ediția a2a, Iași 1994
5. https://www.betterhelp.com/advice/bipolar/causes-of-bipolar-disorder-and-what-to-do-about-it
6. https://www.webmd.com/bipolar-disorder/guide/bipolar-disorder-causes
7. https://www.helpguide.org/articles/bipolar-disorder/helping-someone-with-bipolar-disorder.htm
8. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bipolar-disorder/symptoms-causes/syc-20355955
9. https://www.healthdirect.gov.au/bipolar-disorder